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Informations clinique
Pour quelle maladie / diagnostique / état actuel désirez-vous utilisez (ou espérez-vous utiliser si
vous n’utilisez pas actuellement) le cannabis médical? ÊTRE SPÉCIFIQUE
Quel (s) symptôme (s) actuel (s) de l’état énuméré ci-dessus, sentez-vous que le cannabis pourrait
aider à atténuer? (Exemple: soulagement de la douleur de l’arthrite, fatigue due à l’insomnie. Vous
pouvez énumérer plus d’un symptôme)
Veuillez énumérer toutes vos conditions médicales (hypertension, asthme, diabète, arthrose, etc.)
Énumérez toutes les allergies aux médicaments
Liste de vos chirurgies passées
Est-ce que vous fumez la cigarette? Si oui, depuis combien de temps? Combien de cigarettes par
jour?
Combien de boissons alcoolisées buvez-vous par semaine?
Utilisez-vous des drogues illicites?OUINON
Avez-vous déjà eu un problème de toxicomanie?OUINON

Avez-vous un diagnostic médical?OUINON

Document médicale : Téléverser nous une preuve de votre diagnostic médical

** Vous ne possédez aucun diagnostic médical nous devrons faire évaluer votre dossier par un infirmière certains frais peuvent s’appliquer pour ce service.

Autorisation

Je sous signé , désigne WEMEDIC et ses consultants comme étant accompagnateur
et responsable en soins pour me permettre une approche au cannabis médical.
Je comprends que WEMEDIC ne remplace pas un médecin ou mon médecin de famille.
J’accepte que mes informations personnelles puissent être utilisées à des fins de recherche.
J’accepte de respecter strictement les lignes directrices de Santé Canada.
Je comprend tous les risques, les avantages et les limites de l’utilisation du cannabis, y
compris la toxicomanie. J’accepte de suivre les lois du Québec et du Canada et de ne participer
à aucune activité illégale liée à l’utilisation du cannabis.

Je certifie que les informations fournies ici sont exactes et véritables au meilleur de ma
connaissance. Je comprends également que d’autres documents peuvent être nécessaires pour
fournir une preuve d’adresse et de conformité.

En signant cette demande, j’autorise WEMEDIC à obtenir les informations nécessaires pour
compléter les demandes d’assistance médicale et à partager les informations comme suit:
• Demande d’adhésion
• Enregistrement de responsable en soins
• Confidentialité et indemnisation
• Accord de parrainage (si nécessaire)
• Formulaire d’évaluation du patient
• Documentation médicale
• Le fournisseur agréé
• Tout enregistrement de 2e ou 3e partie
Je donne la permission de me présenter des demandes de programme d’assistance en cas
d’absence.

Jai pris connaissance et j’accepte que WEMEDIC traite ma demande.OUI J'ACCEPTE